MỞ ĐẦU

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) bao gồm viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (hospital-accquired pneumoniae, HAP), là viêm phổi sau khi nhập viện ít nhất 48 giờ và viêm phổi liên quan thở máy (ventilator-associasted pneumoniae, VAP), là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ đặt nội khí quản hoặc mở khí quản1. VPBV có tần suất gặp cao thứ hai trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, với tỷ lệ mắc là 10-20 trường hợp trên 1000 bệnh nhân nhập viện, trong đó có tới 20-25% bệnh nhân mắc viêm phổi thở máy sau khi đặt nội khí quản1. VPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực (HSTC), làm kéo dài thời gian nhập viện, tăng gánh nặng cho bệnh nhân và xã hội2, 3. Bệnh nhân mắc HAP tại khoa HSTC có tỷ lệ tử vong 15% và bệnh nhân mắc VAP có tỷ lệ tử vong lên đến 28%4.

Sự gia tăng nhanh chóng các chủng vi khuẩn đa kháng góp phần thất bại trong việc điều trị VPBV đang là một trong những vấn đề nghiêm trọng toàn cầu5. Các tác nhân gây VPBV thường gặp nhất là vi khuẩn Gram âm đa kháng bao gồm Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) và Acinetobacter baumannii (A. baumannii)6. Nghiên cứu khảo sát một số khoa HSTC tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ A. baumannii, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) kháng carbapenem ngày càng phổ biến, lần lượt là 89,2%, 55,7% và 14,9%3. Khảo sát đặc điểm kháng kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong điều trị VPBV rất quan trọng, nhằm góp phần đánh giá các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại HSTC đồng thời góp phần xây dựng được phác đồ điều trị VPBV phù hợp với tình hình bệnh viện. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu là khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh và khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPBV tại khoa HSTC, Bệnh viện Thống Nhất.

VẬT LIỆU – PHƯƠNG PHÁP

Cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện bằng cách tiến hành chọn mẫu toàn bộ trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2022. Trong năm 2022 có 1493 HSBA tại khoa HSTC, trong đó có 341 hồ sơ bệnh án được ghi nhận viêm phổi tại mục chẩn đoán. Sau khi loại trừ bệnh nhân có thời gian nằm viện dưới 3 ngày, còn lại 209 HSBA. Rà soát 209 HSBA, kết quả có 83 HSBA được chẩn đoán VPBV thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu. Quy trình thu thập HSBA được trình bày trong Figure 1.

Nội dung khảo sát: 1) Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu bao gồm tuổi, giới tính, mức lọc cầu thận ban đầu, tỷ lệ loại VPBV, bệnh mắc kèm, thời gian nằm HSTC, thời gian sử dụng kháng sinh, kết quả điều trị. 2) Đặc điểm vi sinh và đề kháng kháng sinh bao gồm kết quả cấy mẫu bệnh phẩm, các chủng vi khuẩn phân lập được, tỷ lệ nhạy cảm với các kháng sinh. 3) Đặc điểm sử dụng kháng sinh bao gồm loại kháng sinh, nhóm kháng sinh, phác đồ kháng sinh (đơn trị, phối hợp hai, phối hợp ba), phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Phác đồ kinh nghiệm quy ước là phác đồ kháng sinh sử dụng ngay trước khi có kết quả vi sinh phân lập của các mẫu bệnh phẩm.

Phân tích và xử lý số liệu: Dữ liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm Excel 2019 và phần mềm SPSS 20.0. Các biến định tính được mô tả theo số lượng và tỷ lệ %. Các biến liên tục bao gồm tuổi, thời gian nằm khoa HSTC, thời gian sử dụng kháng sinh được biểu diễn dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị).

Vấn đề y đức: Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học của Bệnh viện số 80/2022/BVTN-HDYĐ, ngày 18 tháng 11 năm 2022.

KẾT QUẢ

Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022, có 1493 bệnh nhân nhập khoa HSTC, trong đó có 83 bệnh nhân có chẩn đoán VPBV.

Đặc điểm vi sinh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh

Có 67 bệnh nhân (80,7%) được chỉ định lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh, trong đó có 41 bệnh nhân (61,2%) bệnh nhân có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh. Tổng cộng có 130 mẫu bệnh phẩm (59,2% mẫu đàm) với 102 mẫu dương tính (75,8%). Trong đó có 85 mẫu cấy ra 1 loại vi khuẩn, 17 mẫu cấy ra 2 loại vi khuẩn.

Đặc điểm vi sinh được trình bày trong Figure 2.

Nhận xét: Vi khuẩn gram âm chiếm đa số, trong đó 3 loài vi khuẩn thường gặp nhất là A. baumannii (26,1%), K. pneumoniae (21,8%), P. aeruginosa (19,3%). Escherichia coli cũng chiếm tỷ lệ cao lên đến 12,6%. Vi khuẩn gram dương Staphylococcus aureus gặp với tỷ lệ thấp 6,7%.

Nhóm kháng sinh	Kháng sinh	Mức độ nhạy cảm (%)
		A.b	K.p	P.a
Penicillin	Amoxicillin/ acid clavunalic	-	8,3	-
	Ticarcillin/acid clavunalic	22,2	-	30,0
	Piperacillin/tazobactam	16,7	12,0	17,4
Cephalosporin	Ceftriaxon	-	12,5	-
	Ceftazidim	17,2	16,0	26,1
	Cefepim	16,7	32,0	34,8
Carbapenem	Imipenem	13,3	16,7	13,6
	Meropenem	14,8	-	20
	Ertapenem	-	16,7	-
Aminoglycosid	Amikacin	-	-	50
	Gentamicin	33,3	66,7	35,0
	Tobramycin	48,8	20,8	34,8
Fluoroquinolon	Levofloxacin	23,3	8,0	34,8
	Ciprofloxacin	23,3	11,5	18,2
Cotrimoxazole	Trimethoprim/sulfamethoxazol	46,7	30,8	-
Polymycin	Colistin	-	87,5	-

Nhận xét: Mức độ nhạy cảm của một số chủng vi khuẩn phổ biến gây VPBV được mô tả trong Table 2. Mức nhạy cảm của A. baumannii với các kháng sinh giảm thấp, đều dưới 50%, đặc biệt với các kháng sinh nhóm beta-lactam (carbapenem, cephalosporin, penicillin) mức nhạy chỉ dao động từ 13,3% - 22,2%. K. pneumoniae nhạy cảm nhất với colistin (87,5%), nhạy 66,7% đối với gentamicin và 20,8% đối với tobramycin, chỉ còn nhạy rất thấp với các kháng sinh nhóm cephalosporin, quinolon. P. aeruginosa có tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh ở mức trung bình – thấp, đều dưới 50%; mức nhạy cảm cao nhất ở nhóm aminoglycosid, lần lượt là amikacin (50%), gentamicin (35%), tobramycin (34,8%).

THẢO LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân. Phần lớn bệnh nhân là người cao tuổi (90,4%), tỷ lệ nam giới và có hơn 3 bệnh đồng mắc chiếm đa số, tương tự với các nghiên cứu khác tại Việt Nam7, 8, 9. Tuổi cao, nam giới và có một số bệnh lý nội khoa đồng mắc như tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường, tắc nghẽn phổi mãn tính được biết đến là những yếu tố nguy cơ liên quan VPBV10, 11. Trong nghiên cứu, tỷ lệ mắc VPBV tại khoa HSTC là 4,3%, tương tự với một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ mắc VPBV dao động 3,5-5,7%11. Tỷ lệ mắc VPBV khác nhau, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chất lượng chăm sóc người bệnh, trình độ chuyên môn của cán bộ y tế, môi trường vệ sinh của bệnh viện12.

Đặc điểm vi sinh. Nhìn chung, các chủng vi khuẩn Gram âm bao gồmA. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli là vi khuẩn được phân lập nhiều nhất, tương tự với các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan VPBV6, 7, 8, 9. Mặt khác, tụ cầu vàng mặc dù không phổ biến trong mẫu nghiên cứu nhưng là Gram dương thường gặp nhất trong mẫu nghiên cứu, tương tự một số nghiên cứu tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm dao động từ 5% - 6,8%7, 9.

A. baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất trong các vi khuẩn phân lập được từ mẫu nghiên cứu, tương tự với các nghiên cứu tại Việt Nam, từ 26,1% đến 68,2%9, 13. Tỷ lệ phân lập A. baumannii trong VPBV ở các nước Á châu (19 đến >50%) được ghi nhận cao hơn so với các nước Âu châu và Hoa kỳ (8-14%)14. Bệnh nhân tại khoa HSTC có tỷ lệ nhiễm A. baumanniicũng được ghi nhận cao hơn so với bệnh nhân tại khoa khác do các yếu tố nguy cơ tại khoa HSTC như bệnh nhân nặng, mắc nhiều bệnh lý, suy giảm miễn dịch, thời gian nằm viện kéo dài và đặt các thiết bị xâm lấn.2A. baumannii giảm nhạy cảm nhất với tất cả các nhóm kháng sinh (dưới 50%), đặc biệt là các kháng sinh nhóm beta – lactam bao gồm carbapenem và penicillin kết hợp chất ức chế beta lactamase (chỉ nhạy còn 13-22%), tương tự với một số nghiên cứu khác trên bệnh nhân khoa HSTC tại Việt Nam7, 8, 9. Tỷ lệ đề kháng cao của A. baumanniivới các nhóm kháng sinh quan trọng như carbapenem, aminoglycosid không chỉ được ghi nhận tại khoa HSTC mà cũng được ghi nhận tương tự tại các khoa nội chung theo nghiên cứu của Đỗ Đình Vinh hay Võ Phạm Minh Thu13, 15. Tuy nhiên, mức nhạy cảm của A. baumannii trong mẫu nghiên cứu vẫn cao hơn so với nghiên cứu khảo sát tại các bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Nhân Dân Gia Định, Nguyễn Tri Phương và Bệnh viện Nhiệt Đới Hà Nội, mức nhạy cảm của A. baumannii chỉ còn từ 5-14% với tất cả các kháng sinh 16. Aminoglycosid và carbapenem là những kháng sinh quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn do A. baumannii, song mức nhạy cảm của A. baumannii với các kháng sinh này rất thấp là thách thức lớn trong thực hành lâm sàng.

Tỷ lệ phân lập K. pneumoniae trong mẫu nghiên cứu là 21,8%, là tác nhân đứng thứ 2 gây VPBV tại khoa HSTC, tương tự các nghiên cứu của Nguyễn Bửu Huy và Thao T.B. Nguyen7, 9. Khác với nghiên cứu của Võ Đình Vinh tại Bệnh viện đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh, K. pneumoniae là chủng phân lập được nhiều nhất (35,6%)15. Điểm khác biệt này có thể do nghiên cứu của Đỗ Đình Vinh tập trung khảo sát VPBV trên bệnh nhân ở các khoa khác nhau thay vì tập trung vào bệnh nhân khoa HSTC như nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Nguyễn Bửu Huy hay Thao T.B. Nguyen7, 9. Nghiên cứu của Zhiyong Zong chỉ ra rằng K. pneumoniae là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu, trong đó có 50% là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới 17. K. pneumoniae nhạy cảm rất thấp với carbapenem, tương tự so với các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam7, 9, 15. Xu hướng K. pneumoniae kháng carbapenem ngày càng gia tăng, so với khảo sát tại 15 khoa HSTC vào năm 2013, tỷ lệ K. pneumoniae kháng carbapenem chỉ là 14,9%3. Mức độ nhạy cảm của K. pneumoniae với colistin còn khá cao là 87,5%, song lại thấp hơn so với các nghiên cứu khác trong nước, như nghiên cứu của Đỗ Đình Vinh hay Võ Phạm Minh Thu, mức độ nhạy cảm của K. pneumoniae với colistin vẫn giữ 100%, là hai nghiên cứu khảo sát VPBV tại các khoa nội chung13, 15. Như vậy, tình hình giảm nhạy cảm hơn của K. pneumoniae tại khoa HSTC so với các khoa khác đã được ghi nhận. Colistin là một trong những lựa chọn cuối cùng điều trị K. pneumoniae kháng carbapenem, việc tỷ lệ nhạy cảm K. pneumoniae với colistin suy giảm nhanh chóng sẽ dẫn đến tình trạng đáng báo động trong tương lai.

P. aeruginosa là tác nhân đứng thứ 3 gây VPBV trong nghiên cứu, tương tự với nghiên cứu của Thao T.B. Nguyen7. Tỷ lệ phân lập được P. aeruginosa tại khoa HSTC, Bệnh viện Thống Nhất (19,3%) cao hơn so với các nghiên cứu của Thao T.B. Nguyen, Nguyễn Bảo Huy, P. aeruginosa chỉ chiếm lần lượt là 12,1% và 6,5%7, 9. P. aeruginosa phân lập được trong nghiên cứu còn nhạy cảm nhất ở nhóm aminoglycosid (35-50%), giảm thấp với các cephalosprin, carbapenem và fluoroquinolon, tương tự với nghiên cứu của Thao T.B. Nguyen tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ7. Mặt khác, mức nhạy cảm này thấp hơn so với nghiên cứu của Douglas J. Biedenbach khảo sát VPBV tại khoa HSTC của các bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Nhân Dân Gia Định, Nguyễn Tri Phương và Bệnh viện Nhiệt Đới Hà Nội, mức nhạy cảm của P. aeruginosa còn khá cao, trên 50% với tất cả các nhóm kháng sinh, lên tới 81,7% với amikacin16. Tuy nhiên, nghiên cứu của Douglas J. Biedenbach được công bố năm 2016, nên việc so sánh có thể không cập nhật khi P. aeruginosa đang có xu hướng gia tăng đề kháng qua các năm.

Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm dương tính và vi khuẩn phân lập được trong nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm khác biệt so với các nghiên cứu khác cũng được tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực có thể do liên quan sự khác biệt trong quy trình lấy mẫu bệnh phẩm và phân lập vi khuẩn. Đặc biệt quy trình lấy mẫu bệnh phẩm là công đoạn hết sức quan trọng, quyết định được việc có thể tránh những tạp nhiễm vi khuẩn bên ngoài.1 Đối với bệnh nhân viêm phổi thở máy hoặc bệnh nhân viêm phổi không lấy đủ lượng đàm thông qua ho khạc, người bệnh được lấy mẫu bệnh phẩm bằng hai phương pháp là hút đờm kín và nội soi phế quản. Mặc dù phương pháp lấy đờm qua nội soi phế quản (Bronchoscopy) hoặc rửa phế quản phế nang quan nội soi (Mini-Bronchoalveolar Lavage) có giá trị chẩn đoán hơn phương pháp hút đờm kín do tránh được các nguy cơ dương tính giả, sai lệch kết quả vi sinh; tuy nhiên phương pháp này tốn kém và ảnh hưởng xâm lấn đến bệnh nhân. Hướng dẫn của IDSA/ATS 2016 vẫn khuyến cáo phương pháp lẫy mẫu đàm thông qua hút đờm kín được ưu tiên áp dụng hơn so với phương pháp xâm lấn như nội soi phế quản.1

Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu. Nghiên cứu cho thấy kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất là các carbapenem, colistin và linezolid. Trong khi nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ thấp sử dụng các fluoroquinolon, nghiên cứu của Đỗ Đình Vinh tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2019 và nghiên cứu của Kiều Thái Bảo Hân tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2021-2022 cho thấy levofloxacin và meropenem được kê đơn nhiều nhất trong điều trị VPBV15, 18. Sự khác biệt có thể do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại khoa HSTC, nơi đa phần là bệnh nhân nặng, có yếu tố nguy cơ cao, việc sử dụng levofloxacin có thể không còn hiệu quả, trong khi đó các nghiên cứu khác thực hiện khảo sát VPBV ở tất cả các khoa trong bệnh viện, bệnh nhân có thể mắc bệnh nhẹ hơn. Mặt khác, kết quả dữ liệu kháng khuẩn đồ được công bố trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Thống Nhất ban hành năm 2022 cho thấy vi khuẩn Gram âm thường gặp tại khoa HSTC có mức nhạy cảm thấp nhất với các kháng sinh nhóm Fluoroquinolon19. Đây cũng là một trong những nguyên nhân các bác sĩ hạn chế lựa chọn Fluoroquinolon trong điều trị VPBV tại Bệnh viện Thống Nhất.

Carbapenem đóng vai trò chủ đạo trong các phác đồ kháng sinh điều trị VPBV được ghi nhận ở nghiên cứu của chúng tôi và cả ở các nghiên cứu khác tại Việt Nam9, 13, 15, 18. Mức độ sử dụng carbapenem rộng rãi có thể liên quan chặt chẽ với việc các chủng Gram âm kháng carbapenem ngày càng gia tăng20. Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa với carbapenem tại khoa HSTC, Bệnh viện Thống Nhất rất đáng báo động, đều dưới 30%19. Tuy nhiên carbapenem vẫn giữ trụ cột trong phác đồ điều trị Gram âm vì carbapenem có thể tạo tác dụng hiệp đồng khi phối hợp với các kháng sinh nhóm khác, bên cạnh đó, tăng liều mỗi lần đưa thuốc, thực hiện truyền kéo dài 3-4 giờ trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng sẽ giúp tối ưu hóa hiệu quả carbapenem21. Colistin được khuyến cáo là lựa chọn cuối cùng trong điều trị Gram âm kháng carbapenem20. Phác đồ phối hợp colistin với carbapenem phổ biến nhất trong nghiên cứu, tương tự với nghiên cứu của Võ Phạm Minh Thu tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ13. Việc phối hợp colistin và carbapenem không chỉ tạo tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn mà còn giúp giảm thiểu phát sinh các chủng vi khuẩn đa kháng22. Ngoài ra colistin được ưu tiên phối hợp hơn so với aminoglycosid hay fluoroquinolon cũng phù hợp với tình hình đề kháng kháng sinh ở bệnh viện khi tỷ lệ nhạy của các Gram âm với aminoglycosid và fluoroquinolon xuống thấp19.

Kháng sinh thứ 3 kê đơn phổ biến là linezolid và phác đồ phối hợp bộ ba thuốc carbapenem, colistin và linezolid trong điều trị kinh nghiệm cũng được ghi nhận nhiều nhất. Phối hợp thêm kháng sinh có phổ trên MRSA như linezolid có thể phù hợp với tình hình tại khoa HSTC, nơi tình trạng nhiễm khuẩn phức tạp, có nhiều yếu tố nguy cơ mắc MRSA như có thiết bị xâm lấn (thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc thông tiểu lưu), sử dụng kháng sinh tiêm truyền trước đó. Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỷ lệ sử dụng linezolid rất cao, trong khi tỷ lệ sử dụng vancomycin khá thấp. Vai trò của linezolid và vancomycin trong điều trị VPBV còn nhiều tranh cãi. Một số nghiên cứu chỉ ra linezolid có hiệu quả hơn so với vancomycin trong thực hành lâm sàng, đặc biệt trong VPBV do MRSA23, 24. Nghiên cứu gộp năm 2021 so sánh linezolid và vancomycin trong điều trị viêm phổi bệnh viện do MRSA cho thấy tỷ lệ khỏi lâm sàng và vi sinh của nhóm dùng linezolid cao hơn so với vancomycin, song tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm không có sự khác biệt25. Theo IDSA 2016, linezolid và vancomycin được khuyến cáo tương đương nhau trong điều trị VPBV1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bệnh viện Thống Nhất khuyến cáo chỉ lựa chọn linezolid kinh nghiệm khi không thể sử dụng vancomycin hoặc teicoplanin, ví dụ như trong trường hợp chức năng thận không ổn định19. Linezolid được sử dụng trong nghiên cứu phổ biến hơn có thể do tình trạng bệnh nhân khoa HSTC bệnh nặng, cũng đang sử dụng nhiều thuốc có nguy cơ độc tính trên thận cao như colistin và có 9,6% bệnh nhân tổn thương thận cấp khi nhập viện. Tuy vậy, sử dụng linezolid thời gian dài trên 7 ngày và rộng rãi có thể làm tăng nguy cơ kháng thuốc, nguy cơ gặp biến cố giảm tiểu cầu do linezolid26.

KẾT LUẬN

Kết quả khảo sát cho thấy VPBV tại khoa HSTC, Bệnh viện Thống Nhất chủ yếu do các chủng vi khuẩn Gram âm gây ra, trong đó Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa là những loài phổ biến nhất. Mức độ nhạy cảm của các Gram âm trong mẫu nghiên cứu với các kháng sinh khá thấp. Trong tương lai, cần nâng cao hiệu quả của các biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa sự lây lan của vi khuẩn đa kháng thuốc tại khoa HSTC.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

A.baumannii: Acinobacter baumannii

eGFR: estimated Glomerular Filtration Rate (Độ lọc cầu thận ước tính)

HAP: Hospital-Accquired Pneumoniae (viêm phổi mắc phải ở bệnh viện)

HSBA: Hồ Sơ Bệnh Án

HSTC: Hồi Sức Tích Cực

MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng kháng methicillin)

K. pneumoniae: Klebsiella pneumoniae

P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)

VAP: Ventilator-Associasted Pneumoniae (viêm phổi liên quan thở máy)

VPBV: Viêm phổi bệnh viện

XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

Nhóm tác giả cam kết rằng không có xung đột lợi ích khi thực hiện nghiên cứu này.

ĐÓNG GÓP CỦA TÁC GIẢ

Phạm Thị Thu Hiền, Bùi Thị Hương Quỳnh đã góp ý cho nội dung bài báo.

Lê Nữ Tùng Anh, Huỳnh Phúc Thảo đã tham gia thực hiện đề tài, thu thập số liệu.

Nguyễn Thị Uyên chịu trách nhiệm chính phân công nhiệm vụ, hướng dẫn thực hiện đề tài, viết và chỉnh sửa hoàn thiện bản thảo.